I SUPPORTI MECCANICI CARDIOCIRCOLATORI
VAD (Ventricular Assistance Device)
Lo scompenso cardiaco refrattario alla terapia medica sta assumendo nel tempo dati piuttosto preoccupanti in termini di incremento nella popolazione di cardiopatici. A ciò si deve aggiungere un sempre maggiore numero di pazienti con inidicazione al trapianto cardiaco per i quali non c'è una corrispondenza di organi disponibili. Questo stato delle cose ha stimolato lo sviluppo di nuovi supporti meccanici che permettessero al paziente tempi di sopravvivenza notevolmente prolungati al fine di "guadagnare tempo" al reperimento di un cuore compatibile. Per assistenza ventricolare VAD si è soliti intendere un supporto cardiocircolatorio meccanico temporaneo in grado di mantenere costante la portata cardiaca in un cuore malato incapace di svolgere autonomamente la funzione di pompa, funzione necessaria per la corretta perfusione di tutti i gli organi e distretti del corpo umano.
Il VAD quindi non si pone come un rimedio terapeutico definitivo, piuttosto come un supporto indispensabile in grado di ridurre drasticamente lo sforzo del ventricolo e nei casi di scompenso più gravi, di ripristinare col tempo le adeguate condizioni di trapiantabilità del paziente venute precedentemente meno essenzialmente a causa del danno d'organo. Attualmente i sistemi di assistenza ventricolare meccanica sono in grado di supportare "in serie" l'attività ventricolare. Esistono dispositivi bi-ventricolari (BVAD) o mono-ventricolari. In quest'ultimo caso i più utilizzati nella pratica chirurgica sono le assistenze ventricolari sinistre (LVAD). Alcuni dei supporti monoventricolari sono completamente impiantabili e soltanto una fonte energetica esterna di piccole dimensioni rappresenta l'ingombro più visibile del supporto. Se dopo l'impianto di un device sinistro si registra una diminuzione dell'indice cardiaco, contrazione della diuresi, pressione di riempimento atriale destro superiore a 25 mmHg si impone la necessià di associare una assistenza ventricolare destra.
Tuttavia l’indicazione all’utilizzo dell’assistenza ventricolare non si limita soltanto nell’ottica del trapianto ma anche come strumento di “ricovero” del miocardio. Sembra ormai dimostrato che mettere un organo a "riposo" ne facilita un recupero delle prestazioni. Inoltre da un'efficace e prolunguata decompressione del ventricolo sinistro è possibile attendersi un miglioramento della funzione del ventricolo destro e del circolo polmonare. E' quindi plausibile ipotizzare anche un aspetto di tipo terapeutico nella pratica delle VAD, riportando nel danno del miocardio condizioni di reversibilità tali da permettere lo svezzamento dal supporto ventricolare.
L’apparato per l’assistenza ventricolare sinistra (o destra) è costituito da un’unita principale rappresentata dal ventricolo artificiale posto nell’addome. La zona del posizionamento dipende da una serie di fattori, tra cui il passato clinico del paziente, l’anatomia e anche da quelle che sono le preferenze del chirurgo. Vi è poi la zona di prelievo costituita da un condotto posto all’apice del ventricolo e la zona di immissione rappresentata da un condotto che sospinge il sangue dal ventricolo artificiale (corredato al suo interno da un sistema di valvole che garantiscono l’unidirezionalità della corrente ematica) direttamente all’aorta. Proprio in base a questo meccanismo di supporto il ventricolo (sinistro o destro) viene “scaricato” dal proprio lavoro senza che vengano meno i giusti valori di flusso e pressione. Un piccolo cavo che fuoriesce dall'addome collega il VAD con l'esterno ad una consolle (tranquillamente trasportabile) in grado di monitorizzare il corrretto funzionamento del device. In essa è contenuta anche la batteria per l'alimentazione che periodicamente viene ricaricata nel centro ospedaliero di riferimento.
Indicazioni:
L’impiego di un VAD, richiede in primo luogo dei criteri di scelta molto rigidi. Il paziente che verrà selezionato per l’assistenza ventricolare deve rispondere a dei precisi criteri emodinamici, di resistenze polmonari, di condizioni emocoagulative adeguate, di funzionalità renale regolare. Ma l’aspetto focale su cui dipende direttamente il buon esito o il fallimento di tale pratica è strettamente legato alla precocità dell'indicazione chirurgica e dell'impianto del device. Una scelta del timing troppo precoce o peggio ancora ritardata può portare a quella condizione paradossale in cui criteri di indicazione e fattori di rischio possono coincidere.
Controindicazioni:
Le principali controindicazioni attualmente riconosciute all'assistenza monoventricolare sinistra sono: la presenza di elevate resistenze polmonari irreversibili, un pregresso infarto ventricolare destro e la displasia aritmogena. Altre determinate condizioni cliniche rappresentano un criterio di esclusione all’impiego dei device ventricolari :
-I.R. irreversibile
-Malattie della coagulazione
-Epatopatie
-Malattie dell’apparato respiratorio
-Infezioni che non rispondono al trattamento antibiotico
-Cancro con metastasi
-Alterazioni del circolo cerebrale
Complicanze:
le complicanze correlate all’impiego di un device mono o bi ventricolare, sono di vario genere ed essenzialmente dovute all’utilizzo dei sistemi stessi. In primo luogo le problematiche più significative sono quelle relative alla trombogenicità dei materiali da cui dipende l'alta incidenza di complicanze emorragiche e tromboemboliche; dai sanguinamenti che rappresentano una delle evenienze più terribili della fase immediatamente postimpianto perchè favoriti dalla necessità di utilizzare un elevato grado di scoagulazione. Altro elemento di rischio è rappresentato dalle infezioni la cui sede più frequente e pericolosa per l'insorgenza e la disseminazione della stessa è rappresentata dal passaggio transcutaneo delle cannule.
DOCUMENTI CORRELATI:
"IL CUORE ARTIFICIALE"
"CARDIAC FAILURE AND LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICE"
"THE ROTARY BLOOD PUMP: LESSONS LEARNED AND FUTURE DIRECTIONS"
"LEFT VENTRICULAR ASSIST DEVICES AS DESTINATION TERAPY FOR END STAGE-HEART FAILURE"
- Heart Assist Devices -
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
TORATEC HEART MATE II LVAS |
|
VENTRACOR |
- Rotary Blood Pumps-
CENTRIFUGAL PUMPS:
AXIAL PUMPS:
DIAGONAL PUMPS:
