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LE TERAPIE SOSTITUTIVE RENALI CONTINUE

Nelle unità di terapia intensiva la possibilità che un paziente possa andar incontro ad IRA è un evento tutt’altro che raro, non da meno nel paziente cardiochirurgico. Sovente la perdita della funzionalità renale richiede un trattamento sostitutivo ma la letteratura ha ormai dimostrato che ad eventi di IRA di elevata gravità sono associati fattori di rischio di prognosi sfavorevole con indici di mortalità elevati.
In passato i trattamenti emodialitici erano caratterizzati da un impiego intermittente nel tempo, questo perché i pazienti andavano incontro ad una serie di episodi come ipotensione, modificazioni troppo rapide dell’osmolarità plasmatica ed elettrolitica, scaturiti dai limiti della metodica stessa.
Si deve a Peter Kramer l’introduzione del concetto di emodialisi continua messo in atto alla fine degli anni settanta. Sfruttando la pressione arteriosa del paziente come spinta propulsiva del sangue all’interno del circuito dialitico CAVH, mise a punto una tecnica operante 24 ore su 24. Sfruttando le forze fisiche della pressione arteriosa il sangue a contatto con la membrana semipermeabile, produceva un ultrafiltrato che portava con se gli elettroliti e i soluti in eccesso sfruttando il fenomeno della convenzione, causa dell’ipercatabolismo, la soluzione di reinfusione, sostitutiva dell’ultrafiltrato aveva una funzione depurativa permettendo soprattutto di ridurre la concentrazione dell’urea plasmatica.
Tuttavia i maggiori limiti di questa tecnica risiedevano proprio nella bassa efficienza depurativa, considerando che nei pazienti ipercatabolici per ottenere un significativa riduzione dell’azotemia (BUN) era necessaria una produzione di circa 30/40 L/die di ultrafiltrato.
Un ulteriore passo in avanti venne fatto dalle ricerche di Geronemus e Schneider i quali sperimentarono per la prima volta il metodo CAVHD (emodialisi artero-venosa continua) che prevedeva l’impiego di un bagno di dialisi. Tale metodo sfruttava i processi diffusivi della dialisi convenzionale ma richiedeva un flusso ematico inferiore. Proprio da tale evidenza si dimostrò che rallentando i flussi ematici al passaggio con il bagno del dializzato, si poteva avere una completa saturazione del dialisato da parte dei soluti a basso peso molecolare migliorando la clearance dell’urea e rendendo al contempo più tollerabile il trattamento.
Grazie alla resa delle membrane sintetiche ad alta permeabilità (poliacrilonitrite, poliammide, polisulfone) in grado di mantenere un’elevata efficienza sia diffusiva che convettiva è stata messa a punto un’ulteriore tecnica: CAVHDF, attraverso la quale venivano utilizzati contemporaneamente un bagno di dialisi e un liquido di reinfusione. In questo modo si poteva avere una maggiore clearance dei soluti.

Nomenclatura CRRT:
Col tempo le terapie sostitutive renali artero-venose vennero lentamente abbandonate proprio per la pericolosità dell’accesso vascolare arterioso lasciando sempre più ampio spazio alle terapie che prevedevano un accesso veno-venoso. Diversi erano i vantaggi derivati da questa metodica:

- preciso controllo dei flussi mediante pompe peristaltiche;
- maggiore efficienza e tollerabilità emodinamica;
- controllo ottimale valori BUN;
- correzione più facile delle alterazioni idro-elettrolitiche;

Le diverse metodiche si differenziano dal meccanismo di rimozione dei soluti e dal tipo di accesso vascolare:

- CAVH: Continuous Arterio-Venous Hemofoltration
- CVVH: Continuous Veno-Venous Hemofiltration
- SCUF: Slow Continuous Filtration
- CAVHD: Continuous Arterio-Venous Hemodialisis
- CVVHD: Continuous Veno-Venous Hemodialisis
- CAVHDF: Continuous Arterio-Venous Hemodiafiltration
- CVVHDF: Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration

TESTI CORRELATI: " TERAPIE RENALI SOSTITUTIVE CONTINUE" (a cura di Roberto Pioppo )