TECNICHE AFERETICHE

Le procedure aferetiche rappresentano l'uso in terapia di apparecchiature del tutto simili sia concettualmente che per funzionamento a quelle che vengono utilizzate per la raccolta mirata degli emocomponenti. Esse sono inoltre un trattamento di tipo extracorporeo che, per le sue caratteristiche di invasività e potenziale rischio, deve essere effettuato da personale specializzato. Per tali motivi esse rappresentano una terapia molto spesso applicata presso i Servizi Trasfusionali. Il termine aferesi indica la separazione e la rimozione di alcuni elementi del plasma o frazioni ematiche (emazie, granulociti, linfociti, piastrine o loro combinazioni) e la sostituzione con soluzioni inerti di elettroliti o proteine o plasma sostitutivo. Tra le procedure aferetiche la più applicata è certamente la plasmaferesi, vale a dire, in termini generali, la rimozione del plasma e, conseguentemente, di eventuali sostanze tossiche e molecole in grado di provocare l'insorgenza di varie patologie.  Attualmente le cognizioni sulla plasmaferesi sono molto vaste, a partire da quella che questa procedura è applicabile con risultati certi esclusivamente in un numero ristretto di patologie (malattie linfoproliferative, patologie autoimmuni ad evoluzione acuta ed errori del metabolismo nei quali si verifichi un aumento nel plasma di sostanze che, in eccesso, provocano danni all’organismo).

Il termine terapeutico emaferesi indica la rimozione e la ritenzione di tutti gli elementi figurati (globuli rossi, granulociti, piastrine o la combinazione di questi), plasma o frazioni di plasma e restituzione con soluzioni elettrolitiche, proteiche o plasma.
La plasmaferesi è in grado di rimuovere normali costituenti in eccesso e sostanze patogenetiche. Le sostanze patogenetiche vengono rimosse dalle procedure aferetiche in modo tale da influire sul decorso della malattia in trattamento. I fattori che influiscono direttamente sulla capacità di ridurre queste sostanze nocive sono: la distribuzione intra ed extravascolare delle sostanze, la velocità di sintesi e la degradazione (Schneider 1998; Fornasari 1994).
Plasmaferesi significa rimozione del plasma. Tale procedimento viene effettuato per centrifugazione o plasmafiltrazione in flusso continuo mediante  strumenti detti separatori cellulari. È una metodica extracorporea applicabile ad un certo numero di patologie: le malattie linfoproliferative, quelle autoimmuni ad evoluzione acuta e quelle nelle quali un errore del metabolismo determina un aumento nel plasma di sostanze che, in eccesso, provocano danni all’organismo. Infine anche alcune intossicazioni da gas e/o veleni di origine animale e/o vegetale.Come inizialmente accennato oltre alla rimozione di queste sostanze, la plasmaferesi  permette anche la restituzione e l’integrazione del materiale plasmatico rimosso.  Poiché si tratta comunque di un trattamento di tipo extracorporeo è necessario che il sangue sia reso non coagulabile. Spesso è opportuno ripetere i trattamenti nel tempo con intervalli che dipendono dal tipo di patologia a cui devono inoltre essere integrati  accertamenti diagnostici ematobiochimici e strumentali.

MECCANISMI DI AZIONE
Durante la procedura extracorporea, il plasma del paziente contenente le sostanze patologiche è rimosso continuamente e sostituito contemporaneamente con un equivalente volume di fluido. Se si assume che il volume ematico del paziente resti invariato, che la miscela avvenga immediatamente e che non vi sia produzione delle sostanze patologiche o loro movimento dai tessuti verso il compartimento vascolare, allora la concentrazione di dette sostanze , rimosse durante uno scambio continuo, può essere calcolata con la seguente formula:  -b/v per t  dove
 b= volume plasmatico scambiato;
v= volume ematico del paziente;
t= durata del trattamento.
L’efficacia della rimozione è maggiore all’inizio della procedura e diminuisce progressivamente durante lo scambio. Gli scambi possono essere limitati a un volume di plasma, o 2- 3 volumi, in tal modo il trattamento avrà una durata di tempo maggiore.  Possono anche rendersi necessari maggiori volumi di scambi plasmatici, con l’impiego di plasma fresco congelato per mantenere un normale meccanismo emocoagulatorio. Il volume plasmatico di un adulto  di taglia media è di 2,5 – 3 litri; che vengono scambiati in circa un’ora. Il fibrinogeno, il C3 e gli immunocomplessi, quando presenti, sono allontanati più efficacemente del previsto, con una percentuale di rimozione pari al 75 – 80%. Gli elettroliti, l’acido urico ed alcune proteine, incluso il fattore VIII, sono invece eliminati in modo insufficiente. La perdita di eritrociti è di circa 30ml e quella di piastrine risulta essere pari a circa il 30%, per questo motivo sono richiesti 3 o 4 giorni affinché il fibrinogeno e il C3 tornino a livelli normali mentre le piastrine impiegano 2-4 giorni per raggiungere i livelli pre-aferetici.

ACCESSI VASCOLARI
In ambito di aferesi l’accesso vascolare più utilizzato risulta essere la puntura delle vene ante cubitali delle braccia, o tramite cateterismo secondo la tecnica di Seldinger mentre i cateteri impiegati sono a doppio lume in tephlon o poliuretano. I flussi che vengono mantenuti durante i trattamenti sono intorno ai 300-400ml/min (se abbiamo incannulato grossi vasi); altrimenti attraverso la puntura delle vene ante cubitali delle braccia i flussi si aggirano intorno a 50- 80ml/min. La procedura non è del tutto priva di rischi, anche se le reazioni avverse più serie sono rare, ma comunque si potrebbe verificare: ipotensione, brividi, reazione vaso-vagale.

DISPOSABLES

PLASMA EXCHANGE (PE) Sistema per aferesi terapeutica non selettiva convenzionale.

Il Plasma Exchange (PE) è un sistema che avviene per centrifugazione, nel quale il plasma viene totalmente rimosso. Separa attraverso centrifugazione il plasma dalla parte corpuscolata del sangue, in base alle differenze di peso specifico dei vari componenti ematici. Il plasma eliminato viene sostituito con una soluzione salina/albumina o con l’utilizzo di emagel.

E’ un sistema cellulare che opera per centrifugazione a flusso continuo. (1975 Thompson GL). È costituito da una camera nel cui interno vi è un sistema rotante ( tubo ad anello contenente circa 80ml di sangue), inserito in un circuito extracorporeo dentro cui viene introdotto il sangue appena prelevato ed opportunamente anticoagulato; (tramite utilizzo di ACD, ione citrato, chelante degli ioni calcio della cascata coagulativa). Il rapporto impostato tra sangue e anticoagulante è generalmente di 1:4. La velocità della rotazione del sangue è circa 4800 giri/min  e  moltiplicando la forza di gravità, espressa dal peso delle singole componenti, le allontana dall’ asse di rotazione in misura direttamente proporzionale alla loro densità. In tal modo il plasma, di peso molecolare minore, va a collocarsi al centro della camera di centrifugazione da dove viene rimosso. Diversamente  gli elementi corpuscolati  quali piastrine, eritrociti e leucociti, più pesanti, vanno a collocarsi alla periferia  della centrifuga. Gli elementi cellulari, sospesi in liquidi idonei, vengono restituiti. I flussi (avendo punto le vene antecubitali delle braccia)  variano dai 40ml/min ai 60 ml/min. I tempi vanno dalle 2 alle 4 ore, in relazione alla quantità di plasma da trattare e alla velocità di aspirazione. La risospensione degli elementi figurati del sangue avviene nel circuito extracorporeo prima della restituzione dello stesso al paziente, non si verificano in genere variazioni significative della osmolarità plasmatica intravasale, una potenziale fonte di instabilità emodinamica. Sarebbe il caso invece da riferirsi alla plasmaferesi per filtrazione, dove la progressiva stratificazione delle macromolecole proteiche, va a intasare le membrane dei filtri in fibre cave. In tal modo si limiterebbe la capacità di filtrazione delle membrane e  il risultato finale sarà l’intasamento dei pori. Durante PE  si riscontra una maggiore dispersione piastrinica, un maggior rischio di attivazione piastrinica ed il danneggiamento degli eritrociti a causa del traumatismo esercitato dalla centrifugazione  sugli elementi corpuscolati del sangue . Attraverso PE vengono rimosse anche le lipoproteine aterogene, albumina, immunoglobuline  e  fattori della coagulazione. Esso  può essere impiegato nelle   pancreatiti da ipertrigliceridemia  in quanto con altri trattamenti i  TG occluderebbero i filtri.

VANTAGGI : è una metodica di elevata efficacia , è in grado di funzionare anche a bassi flussi ematici.

SVANTAGGI: vi è una totale assenza di selettività ( riduzione significativa di HDLC ), inoltre la necessità di sostituire il plasma rimosso con albumina umana  ha un costo elevato.

PREPARAZIONE DEI MATERIALI

1. set dei tubatismi monouso,
2. 1 sacca da 500ml di ACD,
3. 2 sacche di SF da 1000ml per il priming,
4. 1 sacca di scarto.

PREPARAZIONE DELL’ALBUMINA

• 2 aghi da 16 G collegati da un raccordo a “T”,
• 1 sacca di SF da 1000ml dalla quale  toglieremo 200ml (aiutandoci con il dosatore di vetro),
• Aggiungere alla sacca 4 flaconi da 50ml di albumina al 20%,
• se la SF è da 2000ml toglieremo 400ml e aggiungeremo 8 flaconi da 50ml  di albumina al 20%.
• In mancanza di albumina reintegreremo il plasma sottratto con emagel o con plasma fresco congelato.

CARATTERISTICHE TECNICHE:

La macchina si avvale dell’utilizzo di 4 pompe di tipo peristaltico con rotori estraibili, divise in coppie di 2. Le prime due pompe sono rispettivamente: la pompa dell’anticoagulante e la pompa del prelievo. La pompa dell’ AC è dotata di un rilevatore a effetto Hall che ne misura la portata in termini di rotazioni della pompa(12ml/min). Le restanti due pompe invece, sono: la pompa del plasma e la pompa di raccolta/sostituzione del plasma. Annesse a queste due pompe vi sono due valvole di sicurezza, che rileveranno un’ eventuale presenza di bolle d’ aria. Un’ ulteriore sensore di sicurezza è IL SENSORE DELLA PRESSIONE DEL RITORNO(Max 350mmhg), valore che servirà a tenere sotto controllo la pressione del ritorno alla vena, di modo che non si verifichino danni a carico di quest’ ultima. Per quanto riguarda gli scarti, (es. il plasma che viene sostituito), verranno deviati da una  valvola denominata VALVOLA DI DEVIAZIONE DEGLI SCARTI,  a delle sacche di scarto. Troveremo altri 2 sensori di allarmi rappresentati da: il sensore della pressione del prelievo( Max 250mmhg) e il sensore della pressione in centrifuga(Max 400mmhg). Due pozzetti del set verranno alloggiati negli spazi idonei, e una volta fatto il priming per riempire le linee, durante il trattamento saranno un ulteriore device di sicurezza contro l’ingresso di aria nella linea del prelievo o in quella del ritorno. Quando viene rilevata , le pompe vengono arrestate prima che quest’ultima  entri nella linea posta in fondo alla camera dell’aria(non più di 2 sec.). Grazie alla presenza del filtro della camera dell’ aria, si può prevenire l’ingresso di bolle  dal diametro di 200micron o  maggiore. Per  ciò che attiene il funzionamento della centrifuga è importante dire che il suo scopo varia in funzione alla scelta del set ovvero se dobbiamo raccogliere o sostituire. In questo caso porteremo ad esempio il set per sostituzione del plasma(STP).  A questo tipo di set è abbinata la cintura monostadio STP. Il sangue intero, una volta anticoagulato, entra nella camera di prelievo e man  mano che fluisce nella cintura tutti i componenti cellulari si depositano verso l’ esterno, mentre il plasma resta nella parte interna della cintura. La maggior parte del plasma viene prelevato tramite la linea d’uscita del plasma mentre gli altri componenti del sangue  ritornano al paziente attraverso la linea dei GR. La cintura, che va alloggiata all’interno della centrifuga, è munita di tre linee che serviranno per rilevare i globuli rossi (linea rossa), il plasma(linea gialla) e  la fisiologica(linea bianca) che utilizzeremo durante il priming. È importante sottolineare che tutto il sistema rispetta una sequenza codice/colore. Una volta eseguito il priming attraverso il quale riempiremo tutte le linee , prima del trattamento imposteremo i valori relativi al paziente; quindi peso e altezza, sesso, ematocrito calcolato, il bilanciamento dei liquidi( dal75% al 100%) e infine il volume che si vorrà scambiare. Durante la procedure è importante monitorare attraverso l’interfaccia digitale della macchina tutti i valori e di conseguenza aggiorneremo la nostra scheda tecnica ogni 40min circa. Riporteremo valori relativi alla velocità di aspirazione, alla pressione del ritorno, alla velocità di aspirazione della pompa plasma e alla quantità di plasma trattato fino a quel momento. Quando si raggiunge la quantità impostata di plasma da scambiare si imposterà la macchina nella modalità della REINFUSIONE. Durante questa fase si restituisce al paziente la porzione di sangue che si trova nel set, circa 170ml e dopo questo step il trattamento è ultimato. Si potrà procedere allo smontaggio del set monouso e alla corretta manutenzione e pulizia della macchina. 

PLASMA EXCHANGE

SISTEMA PER AFERESI TERAPEUTICA SELETTICA LDL- AFERESI KANEKA MA-01
La LDL aferesi è un sistema per trattare i pazienti con forme severe di ipercolesterolemia familiare refrattarie al trattamento farmacologico convenzionale. Si basa sulla rimozione selettiva della LDL dal plasma mediante adsorbimento con legami non covalenti tra le colonne contenente destran solfato a la apo B della LDL (policatione).

KANEKA

KANEKA MA-03

E’ una macchina per aferesi che ha la funzione di portare a termine un trattamento di adsorbimento del plasma e un trattamento diretto di emoperfusione.
Nel trattamento di adsorbimento del plasma, il sangue prelevato da un paziente viene separato in  plasma e cellule ematiche mediante un separatore a membrana. Il plasma viene condotto ad una colonna di adsorbimento e una specifica sostanza del plasma viene assorbita e rimossa. Le cellule ematiche e il plasma trattato vengono restituiti al paziente. Questo trattamento ha il processo di rigenerazione per trattare con due colonne alternativamente.  Le colonne impiegate generalmente sono di due tipologie: LIPOSORBER e SELESORB. Il liposorber va utilizzato nei procedimenti di LDL-aferesi, il selesorb nei procedimenti di immuno-aferesi. Queste colonne, durante il trattamento extracorporeo, si attivano alternativamente e una volta raggiunto il singolo livello di saturazione, attraverso delle valvole di chiusura delle linee avviene  lo “SWITCH”( la deviazione) verso la seconda  colonna. Nel  periodo di lavoro su una colonna, la macchina avvia attraverso una sostanza di liquido rigenerante un lavaggio sulla colonna non in utilizzo, di modo che sarà pronta per un nuovo adsorbimento. Durante il funzionamento la differenza di pressione tra ingresso e uscita della colonna deve essere di solito di 350mmHg. Se si verifica una pressione eccessiva nella colonna di adsorbimento, il flusso di sangue o la quota di separazione del plasma devono essere ridotti in relazione, se necessario il trattamento deve essere sospeso.  I componenti per il monitoraggio durante trattamento che dovranno essere sempre controllati sono:   pressione arteriosa, pressione del sangue in entrata e uscita, pressione del plasma in entrata e uscita, pressione della soluzione rigenerante, pressione differenziale plasma-separatore, TMP, pressione differenziale colonna di adsorbimento, pressione sangue /soluzione salina, sensore dell’aria, sensore di livello, sensore gocciolio, sensore conducibilità. Dopo aver  eseguito i test di sicurezza e allarme è possibile procedere al montaggio del set monouso. Installeremo la linea venosa( linea del ritorno), dove si trova la sacca che andrà posizionata nel termo riscaldatore, di modo che restituiremo al paziente  sangue debitamente riscaldato.  Il secondo step è alloggiare nella pompa sangue, nella pompa plasma e nella pompa soluzione di sostituzione le rispettive linee esclusive. Importante è posizionare la siringa da 20 ml (luer lock) per la pompa di infusione che servirà durante tutto il trattamento per il bolo di eparina. L’ultima fase del montaggio consiste nel raccordare  le 2 colonne di adsorbente descritte precedentemente e il plasma filtro.  Al fine di prevenire fenomeni di emolisi nel corso della circolazione extracorporea la TMP delle fibre cave all’interno del plasma filtro va tenuta al di sotto dei 100mmHg. Questo valore potrà essere monitorato durante tutto il trattamento grazie alla schermata digitale della macchina, che visualizza  il circuito che stiamo utilizzando e tutte le pressioni all’interno delle varie linee. Durante trattamento il valore di flusso del plasma non deve eccedere 1/3 della velocità di flusso sangue, altrimenti sarà nuovamente motivo di emolisi. L’utilizzo del plasma filtro puo’ temporaneamente causare una leucocitosi, ma questo effetto collaterale non è stato ancora spiegato dal punto di vista di clinico.  Terminata la fase del montaggio è possibile procedere al priming delle linee e dei filtri. Il priming prevede tre fasi; nella prima utilizzeremo 2 sacche di SF da 2000ml senza alcun medicamento, la macchina procederà al riempimento di tutte le camere di pressione e i filtri, una sorta di debollaggio. La seconda fase  prevede l’utilizzo di una sacca di SF da 1000ml medicata con 1/2ml di eparina e 5ml di calcio gluconato, dovremo ricordarci di bagnare manualmente la linea di aspirazione ( per togliere l’aria). E la terza fase prevede l’utilizzo di una sacca di SF da 2000ml medicata con 10ml di calcio gluconato che servirà durante tutto il trattamento. Generalmente si parte con un’ aspirazione di 30ml al min e sarà possibile aumentare gradualmente la velocità della pompa sangue man mano che procediamo con il trattamento ( se l’accesso venoso lo consente), la pompa plasma parte ad una percentuale del 30% e viene aumentata in relazione alla velocità di aspirazione(max 40%). Il volume di plasma da trattare varia a seconda delle necessità cliniche del paziente, ma si parte da un valore soglia intorno ai 3000ml. Il colesterolo che toglieremo dal plasma viene deviato attraverso una linea di scarto in un contenitore di raccolta. Ultimato il trattamento si procede alla restituzione del sangue e del plasma presente nelle linee della macchina, staccheremo l’aspirazione e la raccorderemo ad una sacca di SF da 1000ml di modo che  diluiremo il sangue da restituire ( aumentando di poco anche la volemia), tutto rientrerà al paziente attraverso la linea venosa. Raggiunto il valore soglia di restituzione il trattamento è ultimato e il paziente potrà essere staccato. In alcuni pazienti che hanno  sanguinato particolarmente dagli accessi ( poiché molto scoagulati) si rende necessario l’utilizzo di protrombina.

SISTEMA PER AFERESI TERAPEUTICA SELETTIVA PLASMA FUTURA (HELP)

È un sistema che permette la rimozione delle LDL dal plasma previa precipitazione in ambiente a ph acido, in presenza di eparina ed in assenza di cationi acidi. I pazienti affetti dalla malattia coronarica ( CAD), che nonostante il massimo dosaggio plurifarmacologico non raggiungono il target terapeutico di LDL < 100 mg/dl, possono contare sulla terapia H.E.L.P. Un trattamento con questa metodica comporta una riduzione delle LDL(62%), Lp(a) (56%), fibrinogeno(58%), fattore Willebrand(57%), PCR(56%), ICAM(15,5%), VCAM(29,1%), VISCOSITà PLASMATICA (19%) E AGGREGAZIONE ERITROCITARIA (60%). Favorisce un riequilibrio della funzione endoteliale, dell’omeostasi vascolare( vasodilatazione a seguito  di una maggior biodisponibilità di NO)  e contrasta l’azione degli agenti pro trombotici. È in grado di arrestare la progressione della CAD e di far regredire le placche coronariche e il rischio di infarto del miocardio aumentando il tasso di sopravvivenza dopo trapianto.
Il set H.E.L.P. comprende tutti i sistemi di linee e di filtri necessari per il trattamento: una linea arteriosa(o di aspirazione), una linea venosa(o di ritorno), linea del dialisato, filtro precipitato H.E.L.P. , ultrafiltro, plasma filtro ed infine l ’ eparin adsorber H.E.L.P. 
Avremo a disposizione delle soluzioni necessarie sia per il priming che per tutta la durata del trattamento: 1 sacca da 5 L vuota per il lavaggio, 3 sacche da 7 L per il drenaggio; 2 sacche da 3000 ml di NaCl 0,9% medicate con 2,5 ml di eparina, 1 sacca da 3000 ml di soluzione tampone medicata con 30 ml di sodio di eparina H.E.L.P  ed infine 3 sacche di sodio bicarbonato BicEL H.E.L.P. in sacca a doppia camera.
Durante il trattamento la pompa sangue(BP) convoglia il sangue dall’accesso vascolare del paziente al plasma filtro. Il flusso sanguigno è controllato tramite il trasduttore di pressione arteriosa (PA). La  pompa eparina (HP) fornisce l’eparina necessaria ad evitare la coagulazione del sangue nella linea arteriosa; la pressione sanguigna di ingresso nel plasma filtro viene monitorata dalla pressione prefiltro (PBE) della camera di espansione arteriosa. Il sangue viene separato all’ interno del plasmafiltro  e restituito attraverso la linea venosa nella camera di espansione venosa, dove viene miscelato al plasma trattato che rientra attraverso la linea di re infusione. Il volume di re infusione equivale al volume di plasma separato, in genere il plasmafiltro ha un volume di saturazione che si aggira attorno ai 200-250 ml. Nella camera venosa, il trasduttore di pressione venosa( PV), controlla la reinfusione del sangue al paziente; la linea venosa è monitorata dal rilevatore di aria di sicurezza (SAD) e viene chiusa dalla clamp di sicurezza (SAK)  non appena viene rilevata la presenza di aria nel sistema.
All’uscita del plasmafiltro, il plasma separato viene controllato da un rilevatore di perdite di sangue (BLD); il flusso del plasma è regolato attraverso la misurazione della pressione del plasma (PPL). Il plasma e il tampone acetato eparinizzato vengono mandati alla camera precipitato dalla pompa plasma/ buffer (PBP) nella quale viene inserito un doppio segmento di pompa. Il plasma e il tampone acetato eparinizzato vengono qui miscelati in un rapporto 1:1 e il precipitato risultante viene trattenuto nel filtro precipitato successivo. La pressione filtro precipitato (PPF) controlla la pressione di ingresso a quest’ ultimo. La valvola di regolazione ed il sensore per il monitoraggio  del livello della camera precipitato controllano il livello di fluido all’ interno della camera. Il filtrato privo dell’ LDL viene convogliato attraverso la camera dell’ heparin adsorber nel filtro eparina dove viene rimossa l’eparina in eccesso. La regolazione automatica del livello avviene mediante la valvola per l’ impostazione del livello e il sensore per il monitoraggio del livello presente nella camera del filtro eparina. La clamp automatica ( HAK) , a monte del filtro eparina si chiude in caso di allarme durante la terapia. Nel dializzatore il plasma viene trattato con una soluzione di bicarbonato sterile in un rapporto di 1:4; viene ripristinato il valore di ph fisiologico del plasma e il volume indotto viene rimosso mediante dialisi e ultrafiltrazione. La pressione del dializzatore (POK) controlla la pressione in ingresso al dializzatore, mentre il flusso di ultrafiltrazione, il dialisato bicarbonato e la soluzione tampone vengono bilanciati dalla cella di carico (LC). Il liquido di dialisi viene erogato dalla pompa dialisato (DP), prima dell’ ingresso nel dializzatore, la soluzione viene riscaldata dal riscaldatore a piastra. Il sensore d’aria del dilisato (DAD), rileva un’ eventuale presenza d’aria, mandando la macchina in allarme. La pressione sul circuito del dialisato viene monitorata dalla pressione di ingresso del dialisato ( PDI). Dopo la dialisi il plasma viene convogliato attraverso la pompa di reinfusione (PRP) nella camera di espansione venosa dove, insieme al sangue ottenuto attraverso la separazione del plasma, viene reinfuso al paziente attraverso la linea venosa. Durante la fase del priming vengono riempite tutte le linee con 600ml di soluzione fisiologica. La linea arteriosa, il plasmafiltro e la linea venosa si riempiono contemporaneamente a un flusso di 150 ml/min. la clamp di  sicurezza (SAK) si apre e si chiude variando il livello della camera arteriosa e consentendo la rimozione dell’aria residua nel plasmafiltro. Nella fase finale della reinfusione invece, avremo bisogno di una sacca di soluzione fisiologica a due viee, le quali saranno collegate alla linea della sacca tampone e alla linea del plasmafiltro. Per prima cosa andrà chiusa la clamp che si trova  sulla linea del plasma. Capovolgeremo il plasmafiltro e il filtro precipitato e avvieremo la reinfusione del plasma; circa 400 ml. Al raggiungimento del volume di plasma da restituire, daremo lo stop alla macchina in modo da collegare alla soluzione fisiologica la linea arteriosa per poter restituire il sangue presente nel circuito al paziente. L’impostazione predefinita del volume di reinfusione del sangue è di 300 ml e una volta raggiunto il valore soglia, la pompa sangue si arresterà automaticamente e il paziente potrà essere scollegato.

HELP

SISTEMA PER AFERESI TERAPEUTICA DALI (FRESENIUS)
La più recente tecnica di LDL-aferesi, è una metodica emoperfusionale costituita da un sistema aferetico altamente innovativo in quanto non necessita di separazione plasmatica dalla porzione corpuscolata per rimuovere le LDL dal sangue che vengono rimosse direttamente dal sangue intero.

Il kit DALI è disponibile in 4 configurazioni:
DALI  500
DALI  750
DALI  1000
DALI  1250
Queste configurazioni si differenziano per grandezza e numero degli adsorbenti DALI usati.
Il sistema di tubatismi usa e getta da assemblare sulla macchina comprende: 
-una linea arteriosa  -una linea venosa   -una linea per l’ ACD  - un sistema di raccordi delle colonne adsorber.
Insieme al kit dei tubatismi, troveremo 3 sacche da 2000ml di SF che verranno utilizzate durante la fase del priming. Di queste sacche, una verrà medicata con 5000 U.I. di eparina.  Avremo disponibile una sacca di soluzione ACD ( anticoagulante ) ed infine una sacca da 1000ml di SF che utilizzeremo durante la fase della re infusione. Il  priming prevede tre fasi durante le quali la macchina ferma le pompe per permettere il  riempimento manuale (come ulteriore metodo di sicurezza) e il debollaggio. Terminato  ciò, può avere inizio la terapia. Il paziente va collegato  alla linea di aspirazione e di ritorno; il sangue prelevato viene anti coagulato con soluzione ACD-A , la pompa ematica trasferisce il sangue del paziente alle colonne di adsorbente DALI che rimuove dal sangue intero in modo del tutto selettivo il colesterolo LDL e la lipoproteina (a).  Il sangue trattato è ora purificato, viene restituito al paziente attraverso la camera venosa e la linea di uscita fino  alla vena del paziente.  La velocità della pompa arteriosa può raggiungere i 100/110 ml-min. Mentre il rapporto di miscelazione sangue- ACD  va impostato  1:40 ml/min. Non appena raggiunto il volume di sangue da trattare, fermiamo la macchina e impostiamo la modalità REINFUSIONE; la linea arteriosa va collegata alla sacca di SF da 1000ml, di modo da pomparla all’ interno del sistema e restituire al paziente il sangue ancora presente .  Il trattamento sarà ultimato. In genere si trattano in modo continuo circa 10000 ml di sangue venoso.
Per quanto riguarda la possibilità di monitorare i  valori pressori, è presente un’ interfaccia  con 4 griglie o “forchette” attraverso le quali supervisioneremo la pressione nel condotto di ingresso, le pressioni delle colonne di adsorbente e relativa TMP, nonché la pressione nel condotto del ritorno. Il monitor della pressione di ingresso può  essere utilizzato per rilevare eventuali problemi a livello dell’ accesso dei pazienti ( riduzione della pressione di ingresso). Va inoltre segnalato che nel programma di riempimento, l’adsorbente viene debollato tramite la linea di misurazione della pressione di quest ‘ ultimo!.
Il monitor della pressione di uscita può essere utilizzato per  rilevare ad es. la presenza di  trombi nella  sezione di ritorno del sistema di linee , oppure eventuali problemi a livello dell’ accesso dei pazienti ( aumento della pressione  di uscita ). La camera venosa è ubicata nel sensore dell’ aria. Dopo la camera venosa , il sangue passa attraverso il sensore ottico che distingue tra sangue (scuro) e soluzione salina o aria ( chiara).
Durante lo svolgimento del trattamento extracorporeo (non solo per questo tipo di macchina), bisogna porre   particolare attenzione alla biocompatibilità dei materiali utilizzati!

EFFETTI COLLATERALI DELL’ ANTICOAGULAZIONE MEDIANTE ACD-A ( citrato )
Bisogna porre particolare attenzione all’ utilizzo di questo anticoagulante, poiché potrebbe incidere particolarmente sull’omeostasi del calcio.  L’anticoagulazione si ottiene grazie alla somministrazione continua di ACD-A, ciò potrebbe implicare una riduzione sistemica temporanea del calcio ionizzato nel sangue. Nel caso di pazienti il cui livello di calcio risulti già minore, rispetto al livello normale prima della terapia, sarà necessario valutare l’eventuale somministrazione di calcio orale prima del trattamento. L’ ipocalcemia che si verifica durante il trattamento, evidenzia i sintomi di una maggiore irritabilità neuromuscolare con parestesie rilevate a livello delle dita o periorale. In  caso di problema quindi, innanzitutto abbassiamo  la velocità di aspirazione, il rapporto di miscelazione sangue- ACD  e infine se necessario somministreremo calcio gluconato per via endovenosa al 10%. Tutto ciò sempre sotto controllo medico.

SISTEMA PER AFERESI MEDIANTE IMMUNOADSORBIMENTO
Questo tipo di aferesi si basa sull’eliminazione specifica degli immunocomplessi ed autoanticorpi circolanti dal compartimento ematico utilizzando una colonna di adsorbimento.

Schema relativo al legame che avviene all’interno delle colonne Selesorb e gli anticorpi anti-DNA. Il destransolfato è un polianione con carica negativa, attira a se gli autoanticorpi con carica positiva.

Schema relativo al legame che avviene tra gli immunocomplessi circolanti e le IgG, all’interno di una colonna la cui matrice è stata trattata con Proteina A.

VIDEO CORRELATI:

HELP 1

HELP 2

KANEKA MA-0

KANEKA MA-0 (video2)

A CURA DELLA DR.SSA IN TFCPC STEFANIA CIOFFI